美國醫療體系“支付”問題研究.pdf

美國醫療體系“支付”問題研究。美國在全球醫藥產業的發展扮演著重要的角色：美國市場是藥企的重要收入來 源，且定價對于創新藥相對友好，美國市場對于全球藥企及醫療器械企業都非常 重要。在投資方面，美國醫療體系對于醫藥生物行業具有重要影響。一方面，美 國的醫療體系在支付方面具備一定的前瞻和借鑒意義。另一方面，美國市場對于 中國藥企和器械公司來說都是出海非常重要的方向，美國支付體系的變化也會帶 來新的市場機會。

支付的總額如何？支付流向了誰？美國的人均醫療支付遠高于其他國家，根據 OECD 統計數據，2019 年美國醫療方面的人均支出為 11072 美金，OECD 國家中 排名第一，而 OECD 國家的平均人均醫療支出僅為 4224 美元。從支付分配來看， 美國的藥企和醫療服務提供者均從高醫療支出中受益。根據 KFF 數據，美國 2021 年人均院內和門診的醫療服務支出是其他國家的 2.5 倍左右。在藥品方面的人均 支出也高于其他 OECD 國家，2021 年美國人均藥品支出為 1448 美金，OECD 排 名第一，為第二名的 1.27 倍。人均藥品支出第二名的德國的人均藥品支出數額為 1140 美金。

由誰來進行支付？美國的公共財政支付與商業保險在支付體系中均扮演著重要 的角色，雖然美國醫療公共財政支付的占比遠低于其他發達國家，但是從公共財 政醫療支出的絕對值來看依然在全球名列前茅。美國公共財政支撐的保險項目主 要面向老年人、殘疾人或者貧困人口，資金來源于相關稅收和聯邦及州的一般收 入。值得注意的是，美國公共財政支撐的保險項目中一部分項目也是通過商業保 險公司的保險方案來執行。美國大部分人口的醫療保險覆蓋來自于商業醫療保 險，一方面美國雇主在醫療保險購買方面的責任在不斷被鼓勵和強化，另一方面 美國平價醫療法案通過建立保險交易平臺的方式確保美國人購買保險的權利，避 免出現個人因為過往病史無法購買保險的情況。商業保險的種類較多，而投保人 越來越傾向于選擇更加靈活的保險方案，比如 PPO 和 HDHP。

以何種標準進行支付？美國的支付標準相對多樣，對于醫院、醫生服務和處方藥 的支付是分開的，而不同的支付方也會采取不同的標準進行支付。Medicare 和 Medicaid 作為由公共財政支撐的保險項目有進行控費的必要性，針對醫院服務均 采用 DRG 的付費標準，但是 Medicare 在向醫生支付時仍然采用 FFS 的支付方 式，而且支付金額劃定的標準相對寬容。商業保險的支付標準相比公共項目更加 靈活多樣，不同的保險公司或者保險計劃會針對不同的醫療提供方，選擇不同的 支付標準進行支付——支付標準是一個在市場中雙方商談的結果。雖然保險公司 作為盈利組織也會進行控費，但是一方面保險公司無法單方面決定支付標準，另 一方面醫療成本也會轉嫁到保費上，因此保險公司進行控費的壓力遠低于公共保 險項目。處方藥的支付標準是美國醫療改革的一個重點，美國處方藥支付系統中 存在一個“中間人”的角色 PBM。雖然 PBM 的誕生旨在服務于醫療體系，但是隨 著 PBM 越來越強勢，一定程度上推高了美國的用藥成本和保費。通脹削弱法案 通過后，美國政府開始對藥品價格進行管理，但是依然只涉及 Medicare 的支付。 IRA 規定，價格漲幅超過通脹的藥品需要向政府支付返點，而且政府機構將針對 部分藥物進行價格談判。談判涉及的藥物范圍相對有限，為對 Medicare 財務壓力 較大且上市時間較長的藥品。政府取代了 PBM 在處方藥流通中中間人的角色， 但是依然僅限于 Medicare 項目，不涉及商業保險支付的部分。